Ilgametis Kauno klinikų Chirurgijos klinikos gydytojas, profesorius Žilvinas Saladžinskas praeitą savaitę nuteistas už prieš šešerius metus atliktos sudėtingos operacijos aplinkybes, turėjusias įtakos pacientės mirčiai. Vis dar tenka apgailestauti, kad Lietuvoje iki šiol sunkiai kelią skinasi mokymosi iš klaidų kultūra, o nepageidaujami įvykiai medicinoje yra kriminalizuojami. Kauno klinikos tiki, kad mokymosi iš klaidų kultūros puoselėjimas ir sisteminių pokyčių užtikrinimas yra Vakarų valstybių padiktuoti pažangos veiksniai, vedantys į priekį visas modernias ir į pacientą orientuotas sveikatos priežiūros sistemas.

Teismų vertinimu, netinkamas gydytojo chirurgo Ž. Saladžinsko pasiruošimas operacijai ir netikslus diagnozės nustatymas lėmė pacientės mirtį. Jam skirta dviejų metų laisvės atėmimo bausmė su atidėjimu bei 753 eurų bauda. Prof. Saladžinskui taip pat dvejus metus uždrausta dirbti gydytoju chirurgu medicinos įstaigose. Neleidimas profesoriui dirbti gydytoju – didelis praradimas Kauno klinikoms, kurios vertina jį kaip darbuotoją, gerbiamą kolegą ir profesionalų gydytoją, per ilgametį, daugiau nei 30 metų trunkantį nuoširdų darbą išgelbėjusį ne vieno žmogaus gyvybę. Kauno klinikos gerbia ir visuomet vykdo teismų sprendimus, tačiau kartu tiki, jog pacientų ir medicinos darbuotojų saugumą gali užtikrinti tik besikeičiantis požiūris į incidentus darbe – ne kaltinimo ar baudimo kultūra, o atviras kalbėjimas apie įvykusias klaidas, mokymasis iš jų ir ieškojimas sisteminių sprendimų. 

Saugumas – vienas svarbiausių žmogaus poreikių, kuris privalo būti užtikrintas visose gyvenimo srityse. Pacientai, atvykę į gydymo įstaigą, turi jaustis saugūs. Tokiais pat turi jaustis ir gydytojai, teikdami paslaugas pacientui. Gaila, kad visuomenėje vis dar gaji tendencija su klaidomis kovoti baudžiamaisiais įstatymais, o pacientų saugumą didinančios iniciatyvos vis dar neužima deramos vietos visuomenėje. Vis dar pasitelkiamas požiūris „apkaltinti-sugėdinti-nubausti“, kuris yra nepriimtinas tokiose sudėtingose srityse kaip medicina. 

Medicina savo prigimtimi nėra saugi sritis. Tokia buvo ir aviacija, bet per kelis dešimtmečius ji padarė didžiausią įmanomą pažangą, diegiant saugumą užtikrinančias ir žmogiškųjų klaidų riziką mažinančias priemones, ir tapo saugiausia transporto rūšimi. Kaip jai to pavyko pasiekti? Tikrai ne pilotų baudimu ar teisimu baudžiamosiose bylose. Vietoj to – pripažįstant, kad aviacija yra nesaugi, o saugumo galima pasiekti tik identifikavus klaidas ir jas eliminuojant. Taip pradėta kurti sistema, kuri kiekvieną kartą vis labiau eliminuoja galimybę klysti. Matant pažangą aviacijos srityje, akivaizdu, kad ir sveikatos priežiūros sistemoje turi būti keičiamas požiūris į medicinoje įvykusias klaidas ar komplikacijas. Remiantis įvairiais duomenimis, medicinoje įvyksta apie 10 proc. klaidų ir nepageidaujamų įvykių, kurių buvo galima išvengti, jei įvairūs incidentai būtų tinkamai identifikuoti, išanalizuoti, o taip pat būtų įdiegtos reikalingos prevencijos priemonės. Pažangiausių šalių praktika – dėl įvykusio incidento nekaltinti vieno asmens, o stengtis pripažinti, kad tai – sistemos klaida. 

Nors Vakarų valstybėse apie pacientų saugos kultūrą kalbama jau kelis dešimtmečius, mūsų šalies sveikatos sistemoje dar tik pradedama atviriau kalbėti apie patiriamas nesėkmes, jas analizuoti ir kurti klaidas šalinančią sistemą. Įdiegtas žalos be kaltės modelis, leidžiantis ikiteismine tvarka Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijai nagrinėti skundus dėl padarytos žalos, suteikė viltį, kad medicina taps saugesne sritimi tiek medikams, tiek pacientams. 

Neapibrėžta baudžiamosios teisės taikymo galimybė ne tik skatina nesaugumo jausmą tarp medikų ir pacientų, bet ir stabdo saugesnės sveikatos priežiūros sistemos kūrimą, o taip pat rizikuojama, kad teisė kiekvieną mediką gali padaryti nusikaltėliu. Galima tik diskutuoti, ar vien baudžiamosios teisės priemonėmis sukursime pacientui saugesnę aplinką? 

Kviečiame atsakingas institucijas, pacientų organizacijų atstovus, medikų ir teisininkų bendruomenes ieškoti sprendimų, kaip užtikrinti spartesnį pacientų saugos ir mokymosi iš klaidų kultūros diegimą sveikatos priežiūros sistemoje. Taip pat užtikrinti, kad baudžiamoji teisė sveikatos priežiūros sistemoje pradėtų veikti tik tada, kai visos kitos teisinės priemonės yra netinkamos – civiliniai ieškiniai, administracinės nuobaudos ir kitos sankcijos. 

Kauno klinikų informacija