Naujienos

Mokymosi iš klaidų kultūra – sisteminio požiūrio į pacientų saugumą dalis

Mokymosi iš klaidų kultūra yra viena jautriausių temų medicinos bendruomenei visame pasaulyje. Vakarų kultūra moko, kad iš klaidų medicinoje reikia mokytis, o ne už jas bausti. Modernios medicinos ir tobulėjančių technologijų dėka nepageidaujamų įvykių kiekį medicinoje galima sumažinti, tačiau išlieka ir žmogiškasis veiksnys, sistemos netobulumai. Labai svarbu formuoti ir plėtoti pacientų saugos kultūrą ir skatinti nebijoti kalbėti apie nepageidaujamus įvykius. Pirmieji žingsniai pacientų saugumo kultūros keitime Kauno klinikose žengti jau prieš keletą metų, tačiau dabar tai įgauna nuoseklios sistemos pavidalą. Šiandien minima tarptautinė Pacientų saugumo diena, todėl apie saugos kultūros kūrimą ir priemones pasiekti efektyvių rezultatų kalbamės su Kauno klinikų Anesteziologijos klinikos vadovu prof. Andriumi Macu bei gydytoja anesteziologe Vilma Traškaite-Juškevičienė. 

Kodėl svarbu kalbėti apie klaidų kultūrą?  
A. M. Jei išdrįsti sakyti apie nesėkmes – augi pats, auga kiti. Jautiesi daug saugiau. Pagrindinis siekinys, mano įsitikinimu, tai nebijoti ir išdrįsti pasakyti apie savo nesėkmę. Lietuvių liaudies išmintis byloja – „už vieną muštą – dešimt nemuštų duoda“. Juk tai tikra tiesa. Nekalbu apie tikrą mušimą, kalbu apie nesėkmės pristatymą. Po jos net ne dešimt, o šimtai sėkmių aplanko. Vadovaudamas klinikai nuo pirmųjų dienų mačiau prasmę ir pareigą rytais referuoti savo nesėkmes. Parodydavau net ir nepatogų vieno ar kito instrumento paėmimą į ranką ar nesėkmingą jo valdymą. Iš to mokėmės ir toliau mokomės visi.

Kaip pacientų saugumo įgyvendinimas Lietuvoje atrodo lyginant su kitomis Europos valstybėmis ar JAV? 
V. T. J. Apie pacientų saugumą Lietuvoje kalbėti nėra lengva. Oficialios ir patikimos statistikos nedaug. Įvykusių incidentų registracija vyksta pakankamai vangiai, o registruojamų įvykių skaičiai nėra dideli. Žinoma, tam įtakos turi kultūrinės ir istoriškai susiklosčiusios aplinkybės, skatinančios nemalonius nutikimus nutylėti ir garsiai nekalbėti apie įvykusias nesėkmes. Nors galiu pasidžiaugti, kad Higienos instituto viešai skelbiamais duomenimis, registruojamų atvejų kasmet vis daugėja. Tai rodo didėjantį sąmoningumą ir norą esamas problemas spręsti. 

Dauguma dalykų, kurie dar tik yra ar bus diegiami Kauno klinikose, išsivysčiusių užsienio šalių ligoninėse buvo priimami kaip savaime suprantami. Pavyzdžiui, saugios chirurgijos klausimynas. Visa operacinės komanda prieš operaciją pacientui girdint aptardavo operacijos eigą, galimus sunkumus ir iššūkius, tikėtinas grėsmes, o po operacijos aptardavo tolesnės priežiūros planą. Mane sužavėjo požiūris į nepageidaujamus įvykius ir klaidų kultūrą. Supratimas, kad dėl klaidos kaltas ne darbuotojas, o netobula sistema, kuri sudarė sąlygas klaidai įvykti. Tai leido gydytojams bei slaugytojams jaustis saugiai ir savo klaidas aiškiai dokumentuoti bei apie jas pranešti, taip užkertant kelią tokių ar panašių įvykių pasikartojimui.

Vakarų valstybių sveikatos priežiūros sistemose pirmieji žingsniai link pacientų saugumo strategijos, kurią mes matome dabar, buvo pradėti žengti jau daugiau nei prieš 20 metų. Jungtinėse Amerikos Valstijose 1999 metais Medicinos instituto publikuotas leidinys „Klysti žmogiška: saugesnės sveikatos sistemos kūrimas“ (angl. „To Err Is Human: Building a Safer Health System“) sukėlė didžiulį ažiotažą ir atskleidė, kad 10 procentų stacionare gydomų pacientų vienaip ar kitaip nukenčia dėl sveikatos priežiūros procese padarytų klaidų, o net 4 proc. pacientų miršta dėl galimai išvengiamų priežasčių. Joks kitas JAV Medicinos instituto leidinys nesulaukė tiek dėmesio ir nesukėlė tokios į sniego gniūžtę panašios reakcijos, kuri paskatino pacientų saugumu labiau susirūpinti ir kitas išsivysčiusias šalis. 

Įvairiuose moksliniuose ir visuomenei skirtuose leidiniuose aprašoma daugybė skaudžių istorijų, kai sveikatos priežiūros sistemoje padarytos klaidos lėmė negrįžtamas pasekmes pacientų sveikatai ir gerovei. Viena žinomiausių istorijų nutiko Jungtinėje Karalystėje, kai 2005 metais lėktuvo piloto Martin Bromley žmona nukentėjo ir vėliau žuvo dėl anesteziologinės komplikacijos prieš planuotą rutininę operaciją. Būdamas lėktuvo pilotu jis žinojo, kiek daug dėmesio saugumui yra skiriama aviacijoje ir dėl to jam buvo ypač sunku suprasti, kad tiek mažai dėmesio tam yra skiriama sveikatos priežiūroje. Dalintis ir viešinti tokias istorijas nėra lengva, bet jos reikšmingai prisideda prie saugesnės aplinkos kūrimo ir pacientų saugumo užtikrinimo. 

Kaip pacientų saugumo klausimas yra sprendžiamas Kauno klinikose? 
V. T. J. Kauno klinikų bendruomenei ši tema tampa vis aktualesnė. Nuo rugsėjo 1 dienos Kauno klinikose darbus pradėjo daugiadalykė komanda, kurios tikslas – kurti ir įgyvendinti pacientų saugumo strategiją Ligoninėje. Komanda sudaryta iš patyrusių savo srities specialistų (gydytojų, slaugytojų, sveikatos priežiūros paslaugų kokybės specialistų). Ši komanda prisidės ne tik prie pacientų, bet ir darbuotojų saugumo užtikrinimo. Visa moderni pasaulio medicina žengia šiuo keliu, todėl siekiame, kad tai taptų standartu ir Kauno klinikose. Visame pasaulyje saugumo medicinoje pradininkai yra gydytojai anesteziologai. Ne išimtis ir Kauno klinikų Anesteziologijos klinika, kurioje Paciento saugumo perspėjimų arba incidentų registravimo sistema veikia jau beveik du metus ir duoda puikių rezultatų. Užregistruoti įvykiai išanalizuojami klinikos gydytojų ir slaugytojų susitikimo metu, o apibendrinti rezultatai pateikiami visų darbuotojų rytiniame susirinkime. 

Apie pacientų saugumą mėgstama sakyti, jog anksčiau medicina buvo paprasta, neefektyvi ir sąlyginai saugi, tačiau modernioji medicina yra sudėtinga, efektyvi ir potencialiai pavojinga. Pasaulinė pacientų saugumo diena – puiki proga kalbėti, ką galime nuveikti, kad savo pacientais pasirūpintume geriau.

Gal prisimenate pavyzdžių, kodėl pacientų saugumas ligoninėje yra toks svarbus? 
A. M. Kai pamąstau – visi nepageidaujami įvykiai yra svarbūs ir rimti. Tačiau dėka tokių įvykių registracijos iš karto žinome apie nekokybiškas priemones, matome, kur yra sisteminiai netobulumai. Visgi labiausiai vertinu tuos atvejus, kurie buvo drąsiai pasakyti ir lėmė labai aiškią naudą. Pats drąsiausias pavyzdys, kai prieš daugelį metų slaugytoja, sutraukusi ne tą medikamentą ir suleidusi pacientui, akimirksniu pasakė „Stop“. Tai buvo du skirtingų grupių medikamentai. Skirtingų gamintojų, tačiau su identiška buteliuko forma ir spalviniu žymėjimu. Medikamento suleidimas tebuvo intraveninis antikoaguliantas, tačiau operaciją teko stabdyti 3 valandoms ir ramiai sulaukti antiukoagulianto veikimo pabaigos. Reikėjo visiems būti operacinėje, o tada operuoti. Tačiau pacientui jokios žalos nebuvo – po 4 valandų jis žvalus ir saugus buvo poanestetinės priežiūros palatoje. Kas būtų buvę, jei būtų nutylėta? Po šio įvykio mūsų ligoninė pirmoji įsidiegė ISO standartą vaistų žymėjime, kur medikamentus ir švirkštus žymime ne tik pavadinimu, bet ir atskiromis spalvomis atskirų grupių medikamentams. Tuo drąsiai galime didžiuotis. Ir tai realiai buvo paciento saugumo sistemos užuomazgos Kauno klinikose.

Kokius svarbiausius įrankius siekiate įdiegti? Kodėl būtent juos? 
V. T. J. Mūsų komanda šiems metams užsibrėžė tikrai ambicingus tikslus.

Vienas iš planuojamų įdiegti įrankių – tai pacientų saugumo perspėjimų arba incidentų registravimo sistema, leisianti bet kuriam darbuotojui anonimiškai užregistruoti pacientų saugumui kasdieniame darbe iškylančias kliūtis. Anesteziologijos klinikoje sukaupta patirtimi bus pasidalinta su kitomis klinikomis ir padaliniais, siekiant kiekvieną darbuotoją įgalinti identifikuoti ir spręsti klinikoje ar skyriuje iškylančias problemas. 

Dar vienas tikrai ne mažiau svarbus įrankis – pacientų identifikavimo procesas. COVID-19 pandemijos akivaizdoje Kauno klinikų pacientų dėvimos mėlynosios identifikavimo apyrankės suvaidino ir vis dar vaidina kertinį vaidmenį pažymint Sars-CoV-2 PGR tyrimo atlikimo datą ir rezultatą. Visgi, nesunku pastebėti, kad ranka rašomos plastikinės apyrankės nėra nei pakankamai efektyvu, nei saugu. Klijuojami lipdukai lengvai nusivalo, ranka rašomas vardas neretai yra sunkiai įskaitomas, o pacientai kartais jas nusiima. Užsienio ligoninėse jau kurį laiką naudojamos spausdinamos, neplyštančios pacientų identifikavimo apyrankės su nurodyta pagrindine paciento informacija ir brūkšniniu kodu, leidžiančiu greičiau teisingai identifikuoti pacientą ir atlikti reikiamas procedūras. Šį gerąjį pavyzdį stengsimės įgyvendinti ir mes. 

Viena svarbiausių priemonių – ankstyvojo perspėjimo skalės diegimas. Tai turėtų užtikrinti pagrindinių pacientų gyvybinių funkcijų stebėjimą gydytojo nustatytais laiko intervalais. Šis metodas jau buvo bandomas pritaikyti atliekant pilotinį tyrimą, taigi tikiu, kad kai kuriems padaliniams tai nebus naujiena. Neabejojame, kad pacientų stebėjimas nustatytais intervalais reikšmingai prisidės prie pacientų saugumo ir padės užkirsti kelią gresiantiems nenumatytiems įvykiams. 

Suprantame, kad susidursime su didesniais ar mažesniais sunkumais, juk diegti naujoves nėra lengva, ypač tokio dydžio įstaigoje kaip Kauno klinikos, bet viliamės, kad sulauksime gydytojų ir slaugytojų palaikymo ir noro kartu darbuotis dėl pacientų saugumo. 

Vadovus, norinčius prisidėti prie ir kartu darbuotis pacientų saugumo labui, kviečiame susisiekti el. paštu vilma.traskaite-juskeviciene@kaunoklinikos.lt 

Kalbino Karolina Vaikšnoraitė

>66  000

chirurginių operacijų

>1,3 mln.

pacientų apsilankymų

2212

gydytojų

2334

slaugos specialistas

3112

naujagimiai per metus
X